+7 (495) 443 46 64

Коаксиальный дренаж Redax® при легочной лобэктомии: исследование эффективности

Оттавио Рена, Сара Парини, Эстер Папалия, Фабио Массера, Давиде Турелло, Гидо Байетто, Катерина Касадио

 Отделение торакальной хирургии, AOU «Maggiore della Carita», Университет Восточного Пьемонта, Новара, Италия

 Материалы: (I) Концепция и дизайн: О Rena, C Casadio;  (II) Административная поддержка: отсутствует;  (III) Предоставление учебных материалов или пациентов: нет;  (ТВ) Сбор и обработка данных: О Рена, С Парини;  (V) Анализ и интерпретация данных: О Рена, С Парини;  (VI) Написание текста: все авторы;  (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы.

 Соответствие: Оттавио Рена, доктор медицинских наук.  Отделение торакальной хирургии, Университет Восточного Пьемонта, Via Frasconi, 14, Новара 28100, Италия. Email: ottaviorena@libero.it.

 

Справочная информация: Плевральный дренаж требуется после лобэктомии лёгких для удаления утечки воздуха и жидкости.  Мы сравнили производительность нового коаксиального дренажа Redax® (КД) (Redax, Mirandola, Italy) со стандартной трубкой (CT) с позиции удаления жидкости и утечки воздуха.

Методы. Пятьдесят два пациента с КД размера 24F с водяным замком после лобэктомии легких открытым хирургическим способом или торакоскопической операции на грудной клетке с видеонаблюдением (VATS), были рандомизированы по демографическим, клиническим и патологическим показателям с 104 пациентами, получающими стандартную ГТ 24F. Эвакуация жидкости и послеоперационный день 0 (PODO) скорость эвакуации жидкости, скорость утечки воздуха, пневмоторакс напряжения или увеличение подкожной эмфиземы, выраженность окклюзии трубки при удалении, визуальная аналоговая шкала (ВАШ) в покое и во время кашля, продолжительность дренирования грудной клетки, плевральная  накопление жидкости или остаточная плевральная полость после удаления трубки, послеоперационная заболеваемость и смертность регистрировались и сравнивались между двумя группами.

Результаты: не было зарегистрировано различий в показателях послеоперационной заболеваемости и смертности.  Скорость дренажа жидкости в течение POD0 была значительно выше в группе КД (73% против 48%; P = 0,004);  частота утечки воздуха была одинаковой в обеих группах, и не было зарегистрировано никаких различий с точки зрения напряжения пневмоторакса или увеличения частоты подкожной эмфиземы;  Показатель ВАШ был ниже для КД по сравнению с СТ, и он достиг значительного различия в подгруппах пациентов, оперированных с помощью VATS;  Случаев окклюзии в группе пациентов с КД зарегистрировано не было.

Выводы: Коаксиальный дренаж Redax® безопасен и эффективен при утечке воздуха и жидкости;  Благодаря своей конструкции и составу материала он превосходит обычные ГТ с точки зрения скорости пассажа жидкости и комфорта пациента после операции.

Ключевые слова: торакальная хирургия;  легочная лобэктомия;  грудная клетка;  плевральный выпот;  Утечка воздуха

Вступление

 Дренирование плевральной полости после операции на грудной клетке обычно выполняется с помощью одной или двух трубок большого диаметра (СТ).  Из-за большого диаметра и ограниченной гибкости этих трубок пациенты часто жалуются на межреберную боль в месте введения, что увеличивает потребность в обезболивающих препаратах.  Неадекватный контроль боли может вызвать изменения в характере дыхания: у пациента с поверхностным дыханием снижается дыхательный объем, что увеличивает риск ателектаза.  Проблема усугубляется подавлением кашля, который при наличии повышенной секреции еще больше усугубит формирование ателектазов.

 В последнее десятилетие в некоторых работах сообщалось об использовании гибких эластичных грудных дренажей у пациентов, перенесших торакотомию при различных плевральных или легочных патологиях.  В этих публикаациях сообщается о безопасности и эффективности этих дренажей (1-7).

 Недавно компания Redax® (Mirandola, Италия) выпустила новый гибкий, коаксиальный эластичный дренаж (Рисунок 1).

 В этой статье мы изучили характеристики безопасности и эффективности вышеупомянутой ГТ у пациентов, перенесших легочную лобэктомию.




Рисунок 1 Особенности фильеры 24-F коаксиального дренажа Redax®.  Обратите внимание на рифленую поверхность, коаксиальный канал с несколькими отверстиями и профиль концевой части.

Методы

Исследование было одобрено Комитетом по институциональной этике Университета Восточного Пьемонта.  Из-за его ретроспективного характера информированное согласие каждого пациента было сочтено ненужным.

Популяционные характеристики хирургических пациентов

С февраля 2010 года в нашем учреждении стандартизировано интраоперационное и послеоперационное ведение пациентов, перенесших легочную лобэктомию и диссекцию лимфатических узлов по поводу первичного рака легких I или II стадии клинической стадии.

Открытая легочная лобэктомия выполняется положении на боку с торакотомией в 5-м межреберье, в то время как торакоскопическая лобэктомия с помощью видео-ассистированной торакальной хирургии (VATS) выполняется с помощью переднего трехпортального доступа (8).  Решение о выборе тактики вмешательства открытым или VATS способом принималось на основе выбора хирурга.  После удаления патогенного субстрата, утечка воздуха из культи бронха и остаточной паренхимы легкого проверяется путем погружения остаточной доли в теплый солевой раствор с пиковым давлением вентиляции 30 см H2O;  если обнаружены утечки воздуха, поврежденный участок дополнительно ушивают или наносят на него герметики.  В конце операции 24-F СT вводится в 7-е межреберье в передней подмышечной линии в открытой хирургии или через передне-нижний порт (порт камеры) при лобэктомии VATS;  во всех случаях кончик трубки расположен у вершины грудной полости, независимо от типа выполняемой лобэктомии. ГТ подключаются к системе с водяным замком сразу после операции.

Послеоперационное обезболивание обеспечивается инфузией левобупивакаина/суфентанила через эпидуральный грудной катетер в хирургии открытого легкого и субарахноидальной анальгезией (инъекцией морфина) плюс пероральный парацетамол в VATS.  Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) используется для количественной оценки послеоперационной боли в покое и при кашле, вызванном врачом.

Дренаж жидкости (кровь или сыворотка) и наличие утечек воздуха через ГТ в покое и во время кашля регистрируется каждые 12 ч и регистрируется;  встречается также клинически выраженная подкожная эмфизема.  На 1-й день после операции (ПОД1) проводят обычную рентгенографию грудной клетки и регистрируют признаки не полностью расправленной остаточной доли из-за пневмоторакса или накопления жидкости;  в случае напряжения пневмоторакса или увеличения подкожной эмфиземы трубка подключается к активной системе отсасывания с постоянным отрицательным давлением 20 см H2O до разрешения;  в тех случаях, когда использование отсасывания оказывается неэффективным, в соответствии с результатами рентгенографии в соответствующем месте вводится вторая ГТ.

Трубки обычно удаляются, когда нет остаточной утечки воздуха, а количество дренируемой жидкости составляет <250 мл/день.  Следующая рентгенография грудной клетки проводится на следующий день после удаления ГТ и регистрируется резидуальная плевральная полость или накопление жидкости.

Сведения о популяции

В период с 1 августа 2016 года по 25 января 2017 года 52 пациентам, перенесшим лобэктомию легких и диссекцию лимфатических узлов при первичном раке легкого (32 операции открытым способом и 20 VATS), был установлен один 24-F коаксиальный дренаж Redax® (CD) (Redax, Mirandola  , Италия) для дренирования плевральной полости после резекции (группа А).  Каждый из этих пациентов был сопоставлен, на основании некоторых переменных, с 2 пациентами, которые были прооперированы по поводу первичного рака легкого в течение предыдущих 4 лет в том же отделении и которые получали одну стандартную ГТ 24 F (группа Б);  Соответствующие переменные перечислены в Таблице 1 (процесс сопоставления послеоперационных событий проводился двумя хирургами - Оттавио Реной, Сарой Парини – вслепую).  Характеристики совпадающих групп приведены в таблице 2.

Мы ретроспективно собрали и проанализировали данные из внутрибольничных медицинских карт двух групп пациентов по параметрам: продолжительность операции, послеоперационная заболеваемость и смертность, количество жидкости, дренированной из грудной клетки (скорость дренированной жидкости во время ПОД0 / общее количество дренированной жидкости), наличие и продолжительность послеоперационной утечки воздуха, ПОД1 рентгенография грудной клетки, пневмоторакс или накопление плевральной жидкости, возникновение послеоперационного пневмоторакса или увеличение подкожной эмфиземы, длительность дренирования грудной клетки, окклюзия дренажа грудной клетки фибрином или сгустками крови при удалении, Балл ВАШ по ПОД1 и 2, рентгенография грудной клетки плевральной остаточной полости или скопление жидкости после удаления трубки.

Таблица 1 Пациенты, оценка параметров (вариабельность)


Fev1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду;  FVC - форсированная жизненная емкость лёгких;  DICO - диффузия окиси углерода в легких;  Pa02 – парциальное артериальное давление кислорода;  PaC02 - парциальное артериальное давление углекислого газа;  ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких;  VATS - торакоскопическая операция на грудной клетке с видеонаблюдением;  RUL - правая верхняя лобэктомия;  ML - средняя лобэктомия;  RLL - правая нижняя лобэктомия;  LUL - левая верхняя лобэктомия;  LLL - левая нижняя лобэктомия.

 

Cтатистический анализ

Данные обрабатывались с помощью программного обеспечения для статистических вычислений [Statistica (версия 9), StatSoft Inc., Талса, Оклахома, США).  Результаты представлены в процентах, среднее значение ± стандартное отклонение  для нормально распределенных переменных.

Хи-квадрат и t-критерий Стьюдента были использованы для сравнения процентных и средних значений;  Р-значение 0,05 или менее считается значимым.

Результаты

Послеоперационные данные представлены в Таблице 3. Не было отмечено различий между двумя группами в отношении частоты возникновения послеоперационных осложнений (особенно с учетом ателектаза и задержки мокроты) и показателей смертности.

Средняя эвакуация жидкости была выше для пациентов группы А, хотя и незначительно, тогда как скорость дренируемой жидкости в течение ПОД0 / общее количество дренируемой жидкости была значительно выше для пациентов группы А.  Наибольшее количество дренированной жидкости без окклюзии для пациентов группы А составило 1650 мл за 12 часов.

Распространённость утечки воздуха из грудной клетки составляла 36% в группе А и 34% в группе В, а средняя продолжительность послеоперационной утечки воздуха была одинаковой в обеих группах.  Случаев напряжённого пневмоторакса не зарегистрировано, тогда как частота возникновения послеоперационной подкожной эмфиземы составила 1,9% и 3,8% в группах А и В соответственно (различий не зарегистрировано).  В случаях увеличения подкожной эмфиземы мы применяли внешнюю аспирацию давлением 20 см Н20 в соответствии с нашим стандартным протоколом, и мы наблюдали, что осложнение разрешалось в среднем за 7 дней;  только в одном случае группы В была установлена вторая ГТ из-за отказа первой.

При рентгенографии грудной клетки ПОД1 частота пневмоторакса несколько ниже в группе А, и у той же группы значительно ниже уровень задержки плевральной жидкости.

Мы не зарегистрировали случаев окклюзии трубки сгустками в группе А, тогда как в группе В у 6 из 104 пациентов при удалении отмечалась окклюзия ГТ.

Средний балл ПОД-1 и 2 по шкале ВАШ незначительно ниже в группе А как в состоянии покоя, так и во время кашля, но если рассматривать только пациентов, перенесших VATS (подгруппа А: 20 пациентов и подгруппа В: 40 пациентов), пациенты группы А жаловались существенно меньшую послеоперационную боль.

Средняя продолжительность дренирования грудной клетки была немного ниже для пациентов группы А (5,2 против 5,5 дней).

Рентгенография грудной клетки после удаления трубки показала одинаковую скорость резидуальной плевральной полости в двух группах, но значительно более низкую скорость накопления плевральной жидкости в группе А.


Таблица 2 Сопоставление характеристик групп пациентов

Таблица 3 Послеоперационные характеристики и анализ переменных

Обсуждение

После резекции легкого необходимо дренирование плевральной полости, чтобы удалить кровь, другие жидкости и воздух, таким образом, предотвращая коллапс легкого из-за выпота в плевральной полости, гемоторакса или пневмоторакса, а также для мониторинга послеоперационного кровотечения и утечки воздуха.

В последние десятилетия хирурги регулярно использовали жесткие ГТ из поливинилхлорида, которые могут быть причиной осложнений и иметь несколько нежелательных свойств.

Из-за размера, жесткости и в случае более чем одной трубки стандартные ГТ могут препятствовать восстановлению после операции, ограничивая раннее передвижение и глубокое дыхание.

В некоторых случаях образование тромба в дренаже может препятствовать дальнейшему дренажу и способствовать остаточному скоплению жидкости в плевральном пространстве, что может привести к острым или хроническим последствиям.

В последние десятилетия некоторые авторы доказали, что одной ГТ может быть достаточно для удаления жидкости и утечки воздуха из плевральной полости после легочной лобэктомии (9-10);  другие авторы продемонстрировали, что единственная дренажная система с водяным замком более полезна, чем активное отсасывание для герметизации полости и ликвидации послеоперационной утечки воздуха (11-12).  После вышеупомянутых исследований, начиная с 2010 года, наше учреждение приняло стандартизированный протокол для интраоперационного и послеоперационного лечения постлобэктомической утечки воздуха и дренажа грудной клетки: всем нашим пациентам устанавливалась одна ГТ 24F с системой с водяным замком.

В последние годы некоторые авторы сообщали об использовании упругих дренажных трубок, которые являются круглыми или плоскими, гибкими и с «канавками», которые могут обеспечивать постоянную санацию по всей внедрённой части трубки (1-7).  Во всех вышеприведенных работах сделан вывод о том, что после операции на легких использование дренажей с «канавками»  является безопасным и полезным при эвакуации жидкости и воздуха.

Недавно был разработан новый эластичный дренаж (Redax® КД).  Новый торакальный катетер имеет желобчатый круглый профиль, связанный с внутренним коаксиальным просветом;  он изготовлен из чистого биосовместимого силикона и состоит из: (I) секции трубки с «канавками», которая обеспечивает эффективный дренаж за счет капиллярного эффекта и предотвращает закупорку трубки после вытяжения и / или скручивания;  (II) соосный круглый просвет, который позволяет отделить отвод воздуха из грудной полости, отводя его непосредственно от дистального конца через специально созданные отверстия.

Что касается других