Гибкие малые спиральные дренажи в кардиохирургии. Опыт работы у 150 пациентов.

Гибкие малые спиральные дренажи в кардиохирургии.  Опыт работы у 150 пациентов.

Стефано Мориджия, Андреа Блазио, Кьяра Калабрезе, Оттавио Альфиери

Отделение кардиохирургии

Университетская больница им. С.Раффаэле - IRCCS

Милан, Италия

Корреспондирующий автор:

Стефано Мориджия MD

Кардиохирургия

Больница Сан Раффаэле

Via Olgettina 60, 20132, Милан, Италия

moriqqia.stefano@hsr.it

Телефон +390226437108

Факс +39022643712

Аннотация

Цель: оценить эффективность гибкого спирального дренажа небольшого калибра у взрослых пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, включая пациентов с высоким риском кровотечения.

Методы: 150 пациентам, прооперированным подряд, перенесшим разнообразные кардиохирургические вмешательства, был установлен мягкий гибкий спиральный дренаж с круглым поперечным сечением небольшого калибра (19F). Дренажи были подключены к унифицированной дренажной системе.

Результаты. Количество эвакуированной жидкости составило 456,6 ± 200 мл.  Дренажи были удалены в среднем через 2 ± 3,4 дня.  Единственная повторная ревизия грудной клетки была выполнена у одного пациента по причине разрыва дренажа во время маневра удаления.  Три пациента нуждались в послеоперационном дренировании перикарда из-за выпота, а четырем пациентам потребовалось установка дополнительного дренажа при пневмотораксе. Выводы. Спиральные дренажи показали свою безопасность и эффективность в кардиохирургии, позволили эвакуировать большое количество крови/жидкости, а также воздуха и ассоциировались с минимальным дискомфортом.

Вступление

В кардиохирургии традиционно полужесткие пластиковые трубки (28F-32F) обычно используются для дренирования средостения и плеврального пространства в целях эвакуации жидкости и воздуха, чтобы избежать нарушений гемодинамики из-за тампонады сердца или пневмоторакса, а также для предотвращения частичного ателектаза легких, вызванного воздухом и/или жидкостью, а также для мониторинга послеоперационного кровотечения. Из-за своего размера и жесткости стандартные торакальные трубки могут ухудшать восстановление после операции, ограничивая движение и глубокое дыхание [1-2]. Также было обнаружено, что они нарушают легочную функцию, особенно при помещении через межреберье, и мешают правильной работе коронарных шунтов. Компрессия шунтов, присасывание и отрыв во время маневра удаления дренажа являются редкими, но серьезными и потенциально опасными для жизни осложнениями [3-4].

Обычно гибкие спиральные дренажи используются в минимально инвазивной кардиохирургии из-за их малой толщины, тем не менее, их применение у пациентов с высоким риском кровотечения еще не изучено.

Мы использовали небольшой (19F) гибкий спиральный дренаж у 150 пациентов, чтобы оценить возможность использования в качестве альтернативы стандартному дренажу и оценить его эффективность даже при высоком риске кровотечений.

Материалы и методы

С мая 2011 года по февраль 2012 года 150 пациентам (96 мужчин и 54 женщины) со средним возрастом 55 ± 2,4 года, в ходе кардиохирургического вмешательства, были уствновлены небольшие (19F) гибкие спиральные дренажи с круглым поперечным сечением (Спиральный дренаж, Redax® srl Mirandola, Модена, Италия).

Спиральный дренаж выполнен из биосовместимого рентгеноконтрастного силикона с четырьмя спиральными каналами.  Дренаж состоит из силиконовой спиральной дренажной части и силиконовой удлинительной трубки (рис. 1-2).

Рис. 1. Спиральные дренажи - это белые, рентгеноконтрастные силиконовые дренажи с четырьмя спиральными каналами.  Спиральный профиль помогает предотвратить перегиб, когда слив расположен в труднодоступных местах (с разрешения Redax® srl Poggio Rusco Mantova, Италия).

Рис. 2. Рентгенография грудной клетки, показывающая положение дренажа после замены митрального клапана (MVR) посредством правой мини-торакотомии (A) и после АКШ со срединной стернотомией (B)

Мы использовали спиральные дренажи во всех случаях кардиохирургических вмешательств.  Как обычно, после всех процедур мы устанавливали по крайней мере один ретрокардиальный дренаж и один средостенный дренаж, плевральные дренажи устанавливались по потребности.  Дренажи были подключены к унифицированной дренажной системе с активной аспирацией, не отличающейся от обычной системы, используемой для традиционных полужестких дренажей.  Медсестры и хирург наблюдали за грудными трубками, чтобы проверить кровотечение и удаление жидкости и воздуха.  Время удаления спиральных дренажей определялось на основе тех же критериев, которые использовались для удаления стандартных дренажей: в первый день после АКШ и восстановлению/замене клапанов;  через 48/72 ч при повторном вмешательстве и/или торакотомии.

Рентгенограммы грудной клетки в стационаре обычно выполнялись в первый и второй послеоперационные дни, а затем, если это было продиктовано показаниями согласно симптомам пациента.

Чтобы оценить безопасность спирального дренажа, мы рассмотрели ряд осложнений, приводящих к использованию грудных трубок.  Эти осложнения включали: медиастинит, повторную операцию вследствие кровотечений, раннюю и позднюю тампонаду сердца и пневмоторакс.

Раннюю тампонаду сердца определяли как тампонаду, возникающую, когда грудные трубки были еще на месте.  Позднюю тампонаду сердца определяли как тампонаду, возникающую после удаления дренажей из грудных труб, но до выписки из больницы.

Результаты

В общей сложности 150 пациентам подряд, перенесшим операцию на сердце, устанавливались спиральные дренажи.  Данные распределения приведены в таблице I.

Количество эвакуированной жидкости составило 456,6 ± 200 мл.  Случаев ранней тампонады сердца не было.

Четыре пациента нуждались в повторном исследовании по причине интенсивного кровотечения.

Трем пациентам был выполнен послеоперационный дренаж перикарда по поводу поздней тампонады сердца, а четырем пациентам потребовалось дополнительное дренирование грудной клетки при пневмотораксе.

Был один случай разрыва дренажа во время маневра удаления, который требовал повторной ревизии грудной клетки.  Разрыв был вызван подкожным шовным стежком, пронизывающим силиконовую удлинительную трубку.  Ни один из пациентов не упоминал о необычной боли, связанной с дренажом.  Дренажи были удалены в среднем через 2 ± 3,4 дня.

Обсуждение

Установка торакального дренажа после сердечных процедур необходима для декомпрессии средостения и плеврального пространства и предотвращения тампонады сердца.  Из-за серозно-кровяной природы жидкости, обычно эвакуируемой после операций на сердце, использование жестких трубок с большим диаметром от 28F до 32F всегда было предпочтительным методом дренажа.

Хотя обычная грудная трубка доказала свою высокую эффективность, она обладает нежелательными свойствами (большой диаметр и жесткость).  Помимо обеспечения значительного дискомфорта для пациента, обычные жесткие грудные трубки могут сжимать коронарные сосуды и/или создавать недостаточность шунтов [3].

Пациенты, испытывали меньше болевых ощущений при меньших дренажах и, по-видимому, имели большую свободу в положении сидя и во время прогулок [5].

Спиральный дренаж представляет собой круглый желоб со спиралевидными канавками для повышения эффективности.  Эта усовершенствованная конструкция предполагает следующие преимущества: обеспечивает более эффективное распределение санации жидкости на всём протяжении дренажа, улучшает коллатеральный дренаж, обеспечивая альтернативные пути, минимизирует аспирацию окружающих тканей и инфильтрацию фибринового сгустка в дренажный просвет [6-7].  Гибкость спирального дренажа позволяет хирургу легко устанавливать трубки такого типа без риска сдавливания и повреждения окружающих образований.  Это важный момент, особенно в коронарной хирургии.

Спиральные дренажи могут быть соединены с Y-образным соединителем с унифицированной дренажной системой, так что дренажи работают как за счет капиллярности, так и  активной аспирации.  Во время соединения внешней части трубки с дренажной системой необходимо соблюдать особую осторожность, длина внешней удлинительной части трубки должна быть отрегулирована так, чтобы избежать образование складок.  Изгиб наружных частей трубок малого диаметра может доставить проблемы из-за невозможности выполнить аспирацию и удаление сгустка.  Очень часто Y-соединение находится под постельным бельем и одеялом с тёплым воздухом, поэтому дополнительный контроль необходимо проводить в течение первых часов после операции.

По нашему опыту спиральные дренажи оказались адекватными даже у пациентов с обильным кровотечением.  Спиральная конструкция предотвращает перекручивание. Использование такого рода дренажей оказалось очень полезным при минимально инвазивных хирургических вмешательствах.  Кроме того, разрезы кожи для размещения спиральных дренажей меньше, чем для традиционных дренажей.

Наконец, при экономическом анализе стоимость использования спиральной дренажной системы сопоставима с обычной трубкой, поскольку нет необходимости приобретать дополнительные специальные коннекторы, которые стоят дороже.

Отсутствие контрольной группы представляет собой важное ограничение в этом исследовании, и выводы являются только наблюдательными.  Наша цель состояла в том, чтобы получить первоначальный опыт использования этого типа торакальных дренажей, что позволило бы провести дальнейшие исследования.  Действительно, после этого предварительного сбора данных мы чувствуем, что необходима более полная оценка посредством рандомизированного исследования, сравнивающего пациентов с большими полужесткими трубками и пациентов с маленькими трубками с использованием математических количественных параметров.

Комфорт пациента за счет уменьшения боли, уменьшения использования анальгетиков и увеличения подвижности в восстановительном периоде должны быть проанализированы соответственно с помощью регистра по потребности введения анальгетиков, визуальной аналоговой оценки боли и шкалы толерантности к физической нагрузке.

В заключение, по нашему первоначальному опыту, спиральные дренажи оказались безопасными и эффективными, наблюдаемые осложнения не были связаны с дренажом, кроме того, спиральные дренажи позволили эвакуировать большее количество крови/жидкости, а также воздуха и ассоциировались с минимальным  дискомфортом.

Библиография

[1] Hagl C, Harringer IAW, Gohrbandt B, et al.

Site of pleural drain insertion and early postoperative pulmonary function following coronary artery bypass grafting with internal mammary artery.

Chest 1999; 115:757-761

[2] Stolz AJ, Lischke R, Simonek J, Schutzner J, Pafko P.

Rozhl Chir. 2005 Nov;84(11):529-32. Czech

Comparison study on the use of tubular and spiral thoracic drains following lung resections. A prospective study.

[3] Svedjeholm R, Hakanson E.

Postoperative myocardial ischemia caused by chest tube compression of vein graft. Ann Thorac Surg 1997; 64:1806-1808

[4] Frankel, Timothy L;Hill, Peter C;Stamou, Sotiris C;Lowery, Robert C;et al

 Silastic drains vs conventional chest tubes after coronary artery bypass. Chest. 2003 Jul ;124(1):108-13.

 [5] A.Terzi et al.

The use of flexible spiral drains after non-cardiac thoracic surgery. A clinical study.

Eur J Cardiothorac Surg 2005;27: 134-137

[6] Lancey RA et al.

The use of smaller, more flexible chest drains following open heart surgery. Chest 2001 ;119: 19-24

 [7] Obney JA et al.

С оригиналом статьи можно ознакомиться по ссылке