Техническая сторона профилактики и лечения пролежней Болгов И.В., Дорохов Д.В.
Основные провоцирующие факторы немногочисленны. Это длительное давление на подлежащие ткани свыше 40 мм рт ст, избыточная влажность и загрязнение кожи обычно выделениями пациента, а также силы смещения, вызывающие трение и декератинизацию поверхностного слоя кожи. Катализатором патологических процессов могут выступать нарушение нейротрофической функции ЦНС и сопутствующая патология, о чём будет упомянуто ниже в оценочной шкале.
Мы полагаем, что нет надобности подробно описывать этиологию и патогенез такого весьма распространённого явления, как пролежни. По нашему скромному мнению гораздо более интересен тот факт, что, несмотря на внедрение Российского национального отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Пролежни в 2002 году, на самом деле, мало что изменилось в состоянии проблемы и в плане ухода, и по технической оснащённости. Удивительно, что и к моменту написания отраслевого стандарта, и сейчас, широкая медицинская общественность не имеет отечественных статистических данных (или доступа к ним, если таковые существуют) по распространённости и совокупных экономических потерях. Поэтому мы, как обычно, в основном вынуждены обращаться к международному опыту.
Если в общей массе пациентов стационаров больные с пролежнями составляют около 16-17%, то в учреждениях по уходу колеблется от 15 до 32% случаев. И это в странах, где исторически оснащённость и экономика на порядок продуманнее, чем в нашем отечестве. Вклад пролежней в когорту внутрибольничных инфекций составляет около 7,5%. По разным причинам летальность пациентов, имеющих пролежневые язвенно-некротические дефекты кожи и мягких тканей составляет от 21 до 88,1% [1;2;3]. В то же время в обычной Российской периодической печати то и дело проскакивают публикации о том, что даже в учреждения по уходу (хосписы) больных с уже имеющимися пролежнями НЕ ПРИНИМАЮТ из-за отсутствия сил, средств и достаточного материально-технического обеспечения. Кстати сказать, в нарушение гарантированных конституцией и прочими документами общегражданских прав на равную доступность медицинской помощи.
Попытаемся оценить экономический ущерб, наносимый пролежнями. Это не просто, так как зарубежные данные не репрезентативны: слишком несопоставимы системы учёта расходов, уровни материального вознаграждения работников и затрат на технологии. Поэтому колоссальные абсолютные, а не относительные значения, приведённые в отраслевом стандарте мало, что значат. Тем не менее, ещё в 1995 году было показано, что каждый день без пролежней у отдельно взятого больного обходился лечебному учреждению в среднем на 6,5-7% дешевле. При том что сроки госпитализации в учреждениях по уходу сократились в 2,3 раза. [4]. Воистину: профилактика дешевле лечения. Кто хотя бы раз сталкивался с пролежнями, особенно хорошо это понимает.
Поскольку чаще всего пациенты поступают в стационар без пролежней, необходимо максимум внимания сконцентрировать именно на профилактике. В первую очередь необходимо оценить риски. В мировом врачебном сообществе нет единого консенсуса в отношении оценочных шкал. Так в своём обзоре А.Д. Климиашвили посвятил целую главу классификаторам пролежневых язв и оценке риска их образования. Нам проще. Отраслевой стандарт существует в рамках приказа министерства здравоохранения, а следовательно всем положениям его мы должны безоговорочно следовать в своей работе. В том числе и приведённой шкале Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней (см. таб. 1).
Часть1.Общие факторы риска.
Часть 2.Специальные факторы риска.
Часть 3. Оценка.
|
Общая сумма
баллов |
Риск |
|
менее 10 |
Низкий риск |
|
10-14 |
Средний риск |
|
15-19 |
Высокий риск |
|
20 и более |
Очень высокий
риск |
На наш взгляд, шкала Ватерлоу на самом деле эффективный рабочий инструмент, из которого можно выстраивать дифференцированный подход. Так, например, совершенно очевидно, что больные группы низкого риска будут требовать меньших материальных и трудовых затрат на поддержание целостности кожных покровов, чем из группы высокого или очень высокого риска.
По подходам к мерам профилактики отраслевой стандарт также представляется достаточно прогрессивным и, несмотря на прошедшие годы, весьма современным. Исключение составляет рекомендованная Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями, трудоёмкая настолько, что сестра может встать перед выбором: оказать пособие или заполнить карту. Возможно поэтому, в практическом здравоохранении нам не удалось найти специалистов, ведущих этот документ. Также, на уровне сегодняшних знаний дискуссионны рекомендации по массажу. Европейская консультативная группа по пролежням (EPUAP) в 2009 году указывает, что массаж подлежащих частей тела может ухудшать прогноз и не является рекомендованной профилактической мерой [6]. А рекомендации отраслевого стандарта по перемене положения пациента на койке, как минимум каждые 2 часа, при нынешнем кадровом дефиците вызывают шок и трепет. Это несмотря на то, что репозиционирование является наиболее действенной мерой в плане профилактики и лечения пролежней. По данным той же Европейской группы требуемая частота репозиционирования пациента зависит от поверхности, на которой пациент находится. Она значительно возрастает при использовании неспециализированной поверхности, то есть стандартного поролонового матраца. Кроме того, реализация поворотов представляется проблематичной у больных, например, с массивными ожогами или нестабильными переломами. В этих случаях, т.е. когда частое репозиционирование не возможно, использование активных противопролежневых матрацев у пациентов с высоким риском может выступать, пожалуй, единственной профилактической мерой. Таким образом, рекомендация отраслевого стандарта по выбору противопролежневой системы становится ведущей в плане профилактики или лечения. Цитата: Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. И вот здесь начинается самое интересное: отечественных рекомендаций нет, а зарубежные неоднозначны.
Но прежде, чем переходить к технической стороне вопроса, напомним классификацию пролежней по клиническим проявлениям, поскольку она важна для понимания изложенных далее принципов (см. таб. 2).
ТАБЛИЦА 2. Клиническая классификация пролежней (Международный комитет по принципам в здравоохранении и научных исследованиях), 1992 [7]
С иллюстративным материалом можно ознакомиться в интернете, в открытом доступе: http://www.npuap.org/resources.htm
И рассмотрим типы противопролежневых матрацев и систем о которых речь пойдёт ниже (см. таб. 3).
ТАБЛИЦА 3. Виды противопролежневых матрацев и систем.
Несмотря на единое понимание стоящей проблемы, национальные различия в подходах к классификации и оценочным шкалам, а также отсутствие стандартизации видов противопролежневых систем приводят к противоречиям внутри врачебного сообщества в оценках эффективности. Поэтому в дальнейшем мы будем исходить только из тех положений, которые имеют доказательный вес и одобрены официальными рабочими группами.
Первое и, пожалуй, главное. Краткосрочное (около двух часов) высокое давление на области костных выступов в равной степени является повреждающим фактором, как и низкое давление на них в течение длительного периода времени. [6;8]. Иными словами для уменьшения риска развития пролежней необходимо уменьшать и время давления, и его силу. Какой же тип противопролежневых систем наиболее соответствует этому требованию? Однозначного ответа нет. Пассивные пенные системы обеспечивают более равномерное перераспределение давления поверхности тела на опору. Однако, постоянное компрессионное давление в области костных выступов остается. Активные системы постоянного низкого потока, имеющие в основе тот же принцип перераспределения, создают гораздо меньшее компрессионное воздействие. В то же время, матрацы переменного давления обеспечивают регулярную смену мест опоры. В одном исследовании, проведённом на здоровых добровольцах, было проанализировано постоянное и переменное давление на опору в области большого вертела. На стандартном матраце давление составило 95 мм рт.ст. На матраце переменного давления: 67 мм рт. ст. на раздутую ячейку и 23 мм рт. ст. – на сдутую. [9]. Вопрос о том, насколько одна технология превосходит другую, на сегодняшний день окончательно не решен. Тем не менее, рекомендации ведущих британских специалистов в данной области гласят: Все пациенты с 1-2 ст. пролежней должны размещаться, как минимум, на специализированном пенном матраце... При отсутствии эффекта лечения или ухудшении состояния должны использоваться матрацы переменного давления или более совершенные системы постоянного давления – низкого потокового давления и т.п… Пациенты с 3-4 ст. должны размещаться как минимум на матраце переменного давления или на высокотехнологичной системе постоянного давления…[10]. Наконец, профилактические мероприятия для пациентов групп высокого риска не бывают преждевременными - имеются сообщения об эффективности в отношении предупреждения послеоперационного формирования пролежней от интраоперационного применения гелевых подкладок или матрацев переменного давления. [6;11; 12].
Второе. Вне зависимости от типа матраца он должен соответствовать массе пациента настолько, чтобы ни при каких обстоятельствах не продавливался до уровня опорной рамы кровати или нижележащего матраца. Эффективность матраца из вискоэластика высотой менее 10 см или активной системы с ячейками менее 10 см по высоте (не способными обеспечить разницу давлений между наполненными и сдутыми ячейками) в лучшем случае проявится при профилактике у мало весящих пациентов с низким риском или на I стадии пролежней. Европейская группа по пролежням вообще не рекомендует использовать матрацы переменного давления с высотой ячеек менее 10 см в связи с их низкой эффективностью.[6;10;13]
Третье и последнее. Приводимый в исследованиях сопутствующий экономический анализ сконцентрирован в основном на сравнении матрацев из вискоэластика с системами переменного давления, с одной стороны, а, с другой, между накладными и заместительными переменного давления. В первом случае экономический эффект от применения матрацев из вискоэластика был, но в два раза меньший, чем от систем переменного давления. С учётом того, что в процентном отношении пролежни развивались пусть с отсрочкой, но также регулярно, как и на стандартном больничном матраце, отрицательные отзывы не удивляют. Во втором же случае, когда сравнивались два изделия с одним принципом действия, исследователи хотели понять: что более экономически оправдано? Объясняется это тем, что заместительные матрацы в 4-5 раз дороже накладных. Оказалось, что, несмотря на внушительные единовременные затраты, применение заместительных матрацев переменного давления выгоднее почти в два раза (на 80%), чем накладных. Экономический эффект обусловлен меньшим сроком пребывания больных в стационаре и большей продолжительностью светлого периода (без пролежней). [14;15;16]
Вместо заключения. Приказы не обсуждаются? Но обязательны к исполнению. То есть каждое отделение ОАРиТ (как, впрочем, любое отделение выхаживания тяжелых больных) должно иметь план противопролежневых мероприятий, включающий в себя применение противопролежневой системы. Которая, в свою очередь, должна быть с запасом по массе тела пациента; накладная переменного давления, как минимум; и лучше не в единственном числе, а с последующей по эффективности – комбинированной или постоянного низкого потока. При выборе системы особое внимание следует уделять мелочам. Такие милые пустяки, как: антимикробное и противогрибковое покрытие покрывала, микроперфорации, простота обработки или стирки покрывала и возможность длительной работы без отключения компрессора, – могут существенно облегчить жизнь.
Долговечность самих матрацев напрямую зависит от материала трубчатых ячеек. Нейлон с ламинацией полиуретаном прослужит дольше, хотя и обойдётся дороже. Нынешняя же практика закупок на аукционных площадках для обеспечения нужд ЛПУ приводит не только к уменьшению единовременных затрат, но и нередко к колоссальному увеличению всех последующих. А ведь классик нас предупреждал: Не гонялся бы ты, поп, за дешевизной.
1. Приказ МЗ РФ №123 от 17 апреля 2002 года. Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Пролежни.
2. Профилактика и лечение пролежней. А.Д. Климиашвили. Русский медицинский журнал. 2004. Том 12 № 12
3. The use of pressure relieving devices (beds, matresses and overlays) for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care. NICE. Royal College of Nursing. 2005.
4. Ferrell BA, Keeler E, Siu AL, et al. Cost-effectiveness of low-air-loss beds for treatment of pressure ulcers. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995 May;50(3):M141-6.
5. Waterlow J. Pressure sores: a risk assessment card. Nurs Times. 1985 Nov 27-Dec 3;81(48):49-55.
6. European Pressure Ulcer Advisory Panel 2009. www.epuap.org
7. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Quick reference guide for clinicians. Agency for Health Care Policy And Research. Decubitus. 1992 May;5(3):26-30.
8. Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Alternating pressure air mattresses as prevention for pressure ulcers: a literature review. Int J Nurs Stud. 2008 May;45(5):784-801
9. Stewart TP, McKay MG M. G. et al. Pressure relief characteristics of an alternating pressure system. Decubitus. 1990. 3(4): 26-9.
10. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A Clinical Practice Guideline. Royal College of Nursing. 2005. p. 98
11. McInnes E, Bell-Syer SE, Dumville JC, et al. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD001735
12. Pressure Ulcer Prevention Points. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Revised 2007. www.npuap.org
13. Pressure ulcers – prevention and treatment. NICE. 2005. p. 11
14. Gebhardt KS, Bliss MR, et al. Pressure-relieving supports in an ICU. J of Wound Care. 1996. 5(3): 116-21
15. Fleurence RL. Cost-effectiveness of pressure-relieving devices for the prevention and treatment of pressure ulcers. Int J of Technology Assessment in Health Care. 2005. 21(3): 334-341
16. Iglesias C, Nixon J, Cranny G, et al. Pressure relieving support surfaces (PRESSURE) trial: cost effectiveness analysis. BMJ, doi:10.1136/bmj.38850.711435.7C. June 2006
